Formulario Contrato FUDIMI

¿Como se entero de nuestros planes? (Obligatorio)

Nombre Completo (Obligatorio)

Cédula o Pasaporte (Obligatorio)

Fecha de Nacimiento (Obligatorio)

Teléfono

Teléfono Celular (Obligatorio)

Correo Electrónico (Obligatorio)

Dirección (Obligatorio)

Compañía en la que Trabaja

Referencia Personal (Obligatorio)

Teléfono de Referencia Personal (Obligatorio)

Referencia Personal (Obligatorio)

Teléfono de Referencia Personal (Obligatorio)

Nuestros Servicios

Tipo de Servicio (Obligatorio)

Número de servicios contratados (Obligatorio)

Método de Pago (Obligatorio)

Transferencia Bancaria (Banco General)

Deposito (Banco General)

Punto Pago

Multi Pago

Efectivo (Oficina)

¿Es un Contrato de servicios a Plazo?

Monto de la cuota(Mensual) (Obligatorio)

Fecha de inicio de pago

Tipo de Cobro al mes (Obligatorio)

Una vez

Dos veces

Primer fecha de pago

Segunda Fecha de pago

Adjunte foto de su cédula o pasaporte (Obligatorio)

Nombre Vendedor (Obligatorio)

Enviar

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